Auch wenn die bulimische Erkrankung komplex erscheint und mit zahlreichen Folgeproblemen einhergeht: Eine erfolgreiche Therapie dieser Essstöurung ist heute sehr gut möglich. Die moderne Psychotherapie, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie hat in zahlreichen Untersuchungen gezeigt, dass es allen Grund gibt, optimistisch zu sein. Mit Hilfe qualifizierter Psychotherapeuten, die in der Behandlung bulimischer Essstörungen spezialisiert sind, kann auch bei langjährigen Erkrankungen der Teufelskreis der Bulimia nervosa erfolgreich überwunden werden.

A	Ansatzpunkte der Behandlung: Essverhalten – Angst vor dem Dicksein – Heißhungerattacken – Konflikte

Wie auch bei der anorektischen Essstörung sind bei der Bulimie sowohl Psyche als auch Körper der Patientin verändert. Deshalb ist es auch für bulimische Patientinnen kaum möglich, allein mit Einsicht oder Willensstärke diesen Teufelskreis zu durchbrechen. Auch der Versuch, sich allein auf die Hintergrundkonflikte zu konzentrieren und das Essverhalten nicht direkt anzugehen, führt in der Regel nicht zum Erfolg. Vielmehr ist es notwendig, gezielt die Faktoren zu verändern, die den Teufelskreis aufrecht erhalten: Das restriktive Essverhalten, die Angst vor dem Dicksein, die unkontrollierbaren Essanfälle, sowie die Hintergrundkonflikte einschließlich des Schlankheitsideals.

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung der Bulimia nervosa besteht also aus mehreren verschiedenen Elementen. Sie müssen miteinander kombiniert und möglichst gleichzeitig angewandt werden, um eine sichere und langfristig stabile Änderung des Essverhaltens und damit dauerhafte Überwindung des bulimischen Teufelskreises zu gewährleisten.

Wie die Therapieelemente kombiniert werden, hängt von der persönlichen Ausprägung der Essstörung bei der einzelnen Patientin ab. Jede Therapie der Bulimie wird quasi auf die individuelle Situation zugeschnitten, damit die Patientin eine möglichst maßgeschneiderte Behandlung erhält.

B	Dauer der Behandlung: Konzentration durch Intensivtherapie

Häufig dauern Behandlungen von Essstörungen recht lange, nicht selten über ein halbes Jahr. Bei der Magersucht ist das nachzuvollziehen, wenn allein die Gewichtszunahme mehrere Monate erfordert. Generell jedoch ist es nicht immer von Vorteil, wenn die Betroffenen durch stationäre Behandlungsmaßnahmen sehr lange aus ihrem gewohnten Lebensumfeld entfernt sind.
In der Christoph-Dornier-Klinik in Münster wird durch die gezielte Kombination verschiedener Therapiebausteine und durch die Intensität der Therapie die gesamte Behandlung auf wenige Wochen konzentriert. Bei langwierigeren und komplizierteren Formen wird anstelle eines durchgehenden längeren Aufenthaltes eher eine Behandlung in mehreren stationären Intervallen angeboten, die dazwischen eine Rückkehr in den Alltag und Erprobung des Erarbeiteten ermöglicht.

Die kürzeren Aufenthaltsdauern werden ermöglicht durch die konzentriertere Arbeit im Rahmen einer Intensivtherapie, in der jeder Patient durch einen persönlichen Therapeuten mit mehreren Stunden Einzeltherapie pro Tag individuell betreut wird.

Die intensiven und wiederholten Erfahrungen z.B. im Umgang mit der Angst vor dem Dicksein, in der Konfrontation mit schwierigen Essenssituationen und mit "verbotenen" Lebensmitteln, oder in der Überwindung von Heißhungerattacken, führen schon nach relativ kurzer Zeit zu deutlichen Veränderungen in den Faktoren, die den Teufelskreis aufrecht erhalten. Durch die Intensität der Übungen lernt die Patientin sehr schnell, die Probleme selbst zu überwinden, wieder Kontrolle über ihr Essen zu bekommen und ihr Essverhalten und damit auch die körperlichen Prozesse zu normalisieren. Parallel wird in intensiven Einzelgesprächen wie auch in Gruppentherapien der Hintergrund der bulimischen Essstörung bearbeitet mit dem Ziel, alternative Lösungen für die Probleme zu finden und auszuprobieren, die bisher das bulimische Verhalten hervorgerufen haben.
Einzelne der Übungen, vor allem die Konfrontationsübungen, werden von der Patientin im Laufe der Behandlung zunehmend selbständig durchgeführt, so dass gegen Ende die Therapeutin der Patientin noch für die Einzelgespräche zur Verfügung steht, die Übungen jedoch von der Patientin eigenverantwortlich durchgeführt werden – die Patientin ist ihre eigene Therapeutin geworden.

Durch die engmaschig angeleitete Umstellung der Ernährung kann recht bald eine Normalisierung des Stoffwechsels und damit auch der Hunger- und Sattheitswahrnehmung erreicht werden. Der Drang zu Essanfällen läßt nach, und mit den Konfrontationsübungen kann auch allmählich die Angst vor dem Dicksein abnehmen. Die Intensität der Übungen hilft der Patientin, relativ schnell sehr viele eigene Erfahrungen zu machen und wieder Vertrauen in den eigenen Körper und vor allem auch in die eigenen Fähigkeit zu bekommen. Selbstwertgefühl, Kompetenz und Zuversicht steigen – eine wichtige Voraussetzung, um die erreichten Fortschritte stabil zu halten.

C	Methoden der Behandlung: Störungsspezifisch und vielfältig

Die bulimische Essstörung wird durch psychische und körperliche Prozesse aufrechterhalten. Das Denken, Erleben und Verhalten der bulimischen Patientin ist in ganz typischer Weise verändert und nicht vergleichbar mit anderen psychischen Störungen. Deshalb ist eine Behandlung notwendig, die genau auf die Besonderheiten dieser Störung zugeschnitten ist. Zugleich ist die Bulimie eine komplexe Erkrankung, die nicht eine einzige Ursache hat, sondern durch sehr unterschiedliche Faktoren bestimmt wird. Deshalb ist die Kombination von Therapiemethoden optimal, die genau dieses Faktoren gezielt berücksichtigt.

1. Normalisierung des Essverhaltens
Ein normales Essverhalten bedeutet: 1) Ausreichende Kalorienmenge, um das Gewicht zu halten. 2) Verteilung auf fünf Mahlzeiten täglich. 3) Ausgewogene Zusammensetzung aus Fett, Eiweiß, Kohlehydraten und Ballaststoffen. 4) Auch bisher vermiedene Lebensmittel werden ohne Angst gegessen. Die Normalisierung des Essverhaltens beginnt am ersten Tag der Therapie. Gemeinsam mit der Patientin wird ein genauer Plan für die einzelnen Mahlzeiten zusammengestellt. Die Patientin wählt aus und entscheidet, was sie essen möchte – solange die Kalorienmenge pro Mahlzeit ausreichend ist, die Nahrung sich ausgewogen zusammensetzt, abwechslungsreich ist (und das bedeutet vor allem auch, dass die bisher aus Angst gemiedenen Lebensmittel jetzt nicht mehr ausgelassen werden!), und auf fünf Mahlzeiten am Tag verteilt ist.

Normalisierung des Essverhaltens:

Tägliche Kalorienzufuhr:   2200 Kcal Verteilt auf fünf Mahlzeiten: Frühstück (25%): 550 Kcal   1. Zwischenmahlzeit (10%): 220 Kcal Mittagessen (30%): 660 Kcal 2. Zwischenmahlzeit (10%): 220 Kcal Abendessen (25%): 550 Kcal Ausgewogen: Kohlenhydrate: ca. 55%   Fett: ca. 30% Eiweiß: ca. 15% Bestehend aus bisher vermiedenen Lebensmitteln

3. Konfrontationstherapie gegen den Heißhunger
Für viele Patientinnen sind die Essanfälle das größte Problem. Obwohl sich durch die Normalisierung des Essverhaltens, unterstützt durch die Konfrontation mit normalen Mahlzeiten, auch der körperliche Stoffwechsel wieder normalisiert und mit der Rückkehr des Hunger-Sattheits-Gefühls auch die Heißhungeranfälle weniger werden, bleibt es bei vielen Patientinnen zunächst noch dabei, dass immer wieder unkontrollierbare Heißhungerattacken auftreten. Manche davon werden durch äußere Belastungen oder innere Stimmungsschwankungen ausgelöst, manche durch bestimmte Lebensmittel, nämlich genau diejenigen, die bisher immer zu Essanfällen benutzt wurden. Um hier gezielt Abhilfe zu schaffen, wird – ähnlich wie gegen die Angst – auch gegen den Heißhunger eine Konfrontationstherapie eingesetzt, bei der die Patientin lernt, sich mit bestimmten Speisen oder Situationen zu konfrontieren, ohne dem Drang zum Essanfall nachzugeben, bis schließlich ein Nachlassen dieses Drangs spürbar wird.

4. Gruppentherapien
Von Beginn der Bulimietherapie an nimmt die Patientin an den Gruppentherapien teil, die speziell für essgestörte Patientinnen entwickelt wurden. Zum einen ist das eine Problemlösegruppe, in der gemeinsam die Hintergründe und aufrechterhaltendenden Bedingungen des gestörten Essverhaltens (also der Teufelskreis) erarbeitet werden. Gemeinsam wird dabei nach Lösungen für einzelne Problembereiche (z.B. der Umgang mit Konflikten oder mit Langeweile oder mit Depressionen) gesucht. Wichtige Themen dieser Gruppentherapie sind auch, die Essstörung besser zu verstehen, Auslöser für Heißhungerattacken schneller zu erkennen, sich mit dem eigenen Schlankheitsideal auseinander zu setzen. Oder zu lernen, wie der eigene Selbstwert nicht nur vom Essen oder von der Figur abhängt, sondern auch durch andere Eigenschaften und Fähigkeiten bestimmt wird.

Neben dieser Problemlösegruppe gibt es noch die Kochgruppe, in der gemeinsame Mahlzeiten eingekauft, vorbereitet, gekocht und gegessen werden. Weitere spezielle Gruppentherapien sind das "Soziale Kompetenztraining", in dem geübt werden kann, sich angemessen durchzusetzen, zwischenmenschliche Konflikte besser zu bewältigen, oder zu lernen, wie Kontakte geknüpft und Beziehungen verbessert werden können, sowie die Körpertherapiegruppe, in der es um eine Auseinandersetzung mit Körper- und Gefühlswahrnehmung geht.
 

5. Einzeltherapien
Hauptbaustein der Bulimietherapie ist die Einzeltherapie. Die Einzeltherapie ist der Ort, um Hintergründe der Störung wie auch der Behandlung besser zu verstehen, auftretende Probleme bei der Änderung des Essverhaltens zu lösen, Auswege aus Konflikten und Belastungen zu finden. Jede Patientin hat einen persönlichen Therapeuten, der für sie zuständig ist und jeden Tag in mehreren Einzeltherapiesitzungen mit ihr arbeitet.
Die Übungen, z. B. im Rahmen der Konfrontationsbehandlung, sind sehr intensiv und aufwendig, und werden durch die enge therapeutische Betreuung ganz auf die persönlichen Ziele und Probleme der Patientin abgestimmt. So lernt die Patientin durch eigene Erfahrungen, ihr Essverhalten selbst zu verbessern und zu stabilisieren. Im Laufe der Behandlung wird die Patientin immer selbständiger und führt viele Übungen ganz eigenständig durch – sie wird zur eigenen Expertin für ihre Störung. Deshalb ist die Patientin auch von Beginn an genauestens über jeden therapeutischen Schritt informiert und weiß, warum und zu welchem Zweck die einzelnen Therapieübungen durchgeführt werden.

6. Familientherapie
Bei vielen bulimischen Essstörungen ist es wichtig, die Familienmitglieder oder den Lebenspartner in die Behandlung einzubeziehen. Es ist wichtig, dass alle Familienmitglieder (oder der Partner) über die Hintergründe der Erkrankung, aber vor allem auch über das konkrete Vorgehen in der Behandlung genau informiert sind.
Deshalb raten wir dazu, dass die Angehörigen die Patientin möglichst schon vor der Behandlung zur Eingangsdiagnostik begleiten, damit wir in gemeinsamen Gesprächen einen möglichst umfassenden Eindruck von der Situation zu Hause bekommen und die Familie oder der Partner auch von Anfang an über Hintergründe und Vorgehen in der Therapie informiert ist. Auch während der Behandlung und darüber hinaus können je nach Bedarf immer wieder gemeinsame Gespräche stattfinden; teilweise werden die Familienangehörigen oder Partner auch in einzelne therapeutische Übungen einbezogen.

7. Medikamente
In der Behandlung der Bulimie ist die Psychotherapie, und zwar die störungsspezifische Psychotherapie, die Methode der ersten Wahl. Ohne Änderung des Essverhaltens gibt es keine Besserung. Nur in seltenen Fällen, wenn nämlich zusätzliche psychische oder körperliche Störungen vorliegen, ist es angezeigt, medikamentös zu behandeln. Das ist z.B. dann der Fall, wenn die Patientin sehr depressiv ist, und deshalb von der Psychotherapie nicht recht profitieren kann.

8. Visiten
Um die körperlichen Probleme, die mit einer bulimischen Essstörung einhergehen können, aber auch um mögliche psychiatrische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und therapieren zu können, nehmen die Patientinnen mindestens einmal wöchentlich an ärztlichen Visiten teil. Die Visiten werden als Einzelgespräche durchgeführt, um ganz auf die individuellen Anteile der Behandlung eingehen zu können. In den Visiten wird auch über den eventuellen Einsatz von Medikamenten gesprochen.

9. Ärztliche Untersuchungen.
Die körperlichen Folgen des bulimischen Essverhaltens machen es notwendig, von Anfang an regelmäßige ärztliche Untersuchungen durchzuführen. Dabei werden Blutbild, Stoffwechsel, Herz-Kreislauf-Funktionen und der allgemeine körperliche Zustand sorgfältig überwacht, um sicherzustellen, dass die Behandlung auch auf körperlicher Ebene die gewünschten Ziele erreicht.