Die moderne Psychotherapie, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie, hat in den letzten Jahren enorme Erfolge in der Behandlung von Angststörungen erreicht. Vor allem durch Behandlungskonzepte, die genau auf die einzelnen Angststörungen spezialisiert sind, können heute Therapieergebnisse erreicht werden, die eine deutliche Besserung bei mehr als 80% der Behandelten versprechen. Und diese Besserungen sind stabil; auch nach mehreren Jahren berichten die mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelten Patienten noch von deutlicher Besserung oder sogar Symptomfreiheit.

Die kognitive Verhaltenstherapie der Ängste ist die mit Abstand erfolgreichste Therapiemethode der modernen Psychotherapie.

Dennoch: 80-90% Therapieerfolg bedeutet auch, dass nach wie vor 10-20% der so Behandelten nicht ausreichend von der Therapie profitieren. Das liegt oft daran, dass die an sich bewährten und in zahlreichen Studien geprüften Therapiemethoden nicht sorgfältig genug auf den Einzelfall angepasst werden; ein anderer Grund liegt darin begründet, dass in den meisten Kliniken oder auch Einzelpraxen oft die Rahmenbedingungen nicht optimal sind, um die Therapie wirklich effektiv anzuwenden. Denn gerade die erfolgreiche Angstbehandlung der kognitiven Verhaltenstherapie braucht Zeit, Intensität und Flexibilität.

In der Christoph-Dornier-Klinik haben wir uns bemüht, dies zu berücksichtigen und die notwendigen Behandlungen möglichst optimal auf die persönliche Situation jedes einzelnen Patienten anzupassen. So haben wir z.B. für einzelne Übungen mehrere Stunden pro Tag Zeit für unsere Patienten oder wir können die Übungen dort durchführen, wo die Angststörung normalerweise auftritt.

A	Phasen der Angstbehandlung

Unabhängig von der Art der Angststörung besteht jede Angstbehandlung aus mehreren unterschiedlichen Phasen:

Zunächst ist es notwendig, die genaue Diagnose zu ermitteln und vor allem die im Einzelfall bedeutsamen Ursachen der Angststörung sorgfältig zu erfassen, um zu verstehen, wie die Angststörung entstanden ist und wodurch sie aufrecht erhalten wird. Denn nur, wenn wir diese Faktoren (individuelle Anfälligkeit, spezifische Auslöser, persönliche Teufelskreise aus Vermeidung, Angstgedanken und möglicherweise Entlastung) und ihr Zusammenwirken genau kennen, können wir mit dem Patienten einen konkreten Behandlungsplan entwerfen. Das ist sehr wichtig, denn Patienten, die ihre Angststörung mit Hilfe einer Psychotherapie überwinden wollen, sollten möglichst genau wissen, was in der Therapie auf sie zukommt, warum welche Übungen notwendig sind, wie diese therapeutischen Übungen wirken und welche Veränderungen zu erwarten sind. In einem Satz: Sie sollten alle Vor- und Nachteile der Behandlung genau prüfen, bevor sie sich entscheiden, diese Behandlung auf sich zu nehmen.

Alle diese Fragen, auch solche organisatorischer Art, werden während der zweitägigen Eingangsdiagnostik geklärt. Dann geht der Patient zunächst wieder nach Hause und kann in Ruhe alle Vor- und Nachteile des Behandlungsvorschlags erwägen. Erst danach wird – falls gewünscht - ein fester Termin für den Beginn der stationären Behandlung vereinbart.

Die Behandlung selbst besteht aus drei Phasen: Einer sorgfältigen Planung der einzelnen Therapieschritte (das dauert in der Regel einige Tage); der eigentlichen Intensivtherapie, durch die eine effektive Überwindung der Ängste erreicht werden soll; und einer dritten Phase, die der Patient aber schon wieder zu Hause durchläuft, in der unter normalen Alltagsbedingungen die erreichten Veränderungen erprobt und weiter verfestigt werden können.

B	Ansatzpunkte der Angstbehandlung

Was geschieht in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung von Ängsten? Diese Frage lässt sich nicht allgemeingültig beantworten, denn jede Therapie wird auf den Einzelfall angepasst und sieht anders aus. Dennoch lassen sich einige Ansatzpunkte aufzeigen, die in allen Therapien wirksam werden:

C	Behandlungsmethoden

Die Konfrontationstherapie
Durch Vermeidung und Flucht können Betroffene ihre Ängste in bestimmten Situationen recht erfolgreich meistern, auch wenn diese Möglichkeiten nur für kurze Zeit wirksam sind. Langfristig jedoch ist es genau dieses Vermeidungsverhalten, das die Angst aufrecht erhält.

Das Flucht- und Vermeidungsverhalten sollte also möglichst unterbleiben, damit der Patient die Erfahrung machen kann, dass auch ein Leben ohne Angst möglich ist. Diese Erfahrung fehlt ihm aber in der Regel, und das aus gutem Grund: Denn wenn ein Mensch, der unter Angststörungen leidet, eine entsprechend bedrohliche Situation wirklich aufsuchen würde, also nichts tut, um dies zu vermeiden, dann tritt tatsächlich Angst auf, und zwar meistens auf sehr unangenehme Weise.

Was passiert aber, wenn die Situation trotzdem nicht vermieden wird, wenn der Betroffene auch dann nicht aus ihr flieht, wenn die Panik sehr stark wird? Tatsächlich geschieht dann etwas sehr Eigenartiges: Die Angst und alle mit ihr verbundenen körperlichen Symptome werden zunächst stärker, auch die Katastrophengedanken und die Panikgefühle werden sehr intensiv. Das ist zu erwarten. Diese starke Panik hält auch eine ganz Weile an. Doch nach einer Weile (allerdings nur dann, wenn man die Situation nicht verlässt und die Panik mit all ihren Begleiterscheinungen zulässt) werden zunächst die körperlichen Angstsymptome, dann die emotionalen und gedanklichen Angstreaktionen allmählich geringer.
Das geht langsam, aber es geschieht sehr zuverlässig. Und nach einiger Zeit (das kann 20 Minuten, aber auch deutlich länger dauern), ist von der Angst und ihren Symptomen gar nicht mehr so viel zu spüren. Obwohl man in der Situation geblieben ist, sich nicht absichtlich beruhigt oder abgelenkt hat und auch sonst nichts getan hat, um die Angst bewusst zu unterdrücken.

Entwicklung der Angst
Warum ist das so? Dieses Phänomen, dass die Angstreaktion sich in der Konfrontation mit der Angstsituation nach einer Weile wie von alleine reduziert, nennt man "Habituation". Das bedeutet "Gewöhnung" und damit ist ein körperlicher Prozess gemeint.

Denn es ist der Körper mit seinen Alarmreaktionen (Adrenalin ausschütten, Kreislauf hochfahren, Atem beschleunigen, Schweißdrüsen aktivieren usw.), der die Panik antreibt. Der Körper hat aber nur für begrenzte Zeit Reserven, um diesen hochaktiven Zustand aufrecht zu erhalten. Eben so lange, wie für eine Flucht- oder Kampfreaktion notwendig wäre. Wenn der Mensch nichts tut, also nicht flieht oder nicht vermeidet, bleibt der Körper noch eine Weile in seiner Alarmbereitschaft, erschöpft sich nach einiger Zeit und ist dann nicht mehr in der Lage, Angst zu produzieren.

Dieses Phänomen kann man psychologisch nutzen: Wenn der Angstpatient durch diese Habituation (körperliche Gewöhnung) mehrmals die Erfahrung macht, dass die vorher bedrohliche Situation auch ohne Angst erlebt werden kann, wird diese Situation in Zukunft auch immer weniger Angst auslösen. Bei den ersten Übungen allerdings wird noch Angst aktiviert, doch das Gedächtnis für diese körperlichen Reaktionen lässt schnell nach, wenn auf das Flucht- und Vermeidungsverhalten verzichtet und die Angst zunächst ausgehalten wird. Die Reaktionen werden von Mal zu Mal schwächer. Durch wiederholte Übungen (hier gilt wirklich: Übung macht den Meister!) kann es so gelingen, die Angst vor der Situation ganz zu reduzieren. Der Körper (und mit der Erfahrung auch das Gefühl und die Gedanken) reagiert nicht mehr mit automatischer Angst auf die vorher noch bedrohliche Situation.

Die Konfrontationstherapie, auch Expositionstherapie genannt, zählt zu den effektivsten Methoden der modernen Psychotherapie. Es ist in zahlreichen Untersuchungen immer wieder bestätigt und verfeinert worden, und gilt als beste Möglichkeit, verschiedene Ängste zu behandeln. Allerdings ist diese Methode nicht sehr angenehm, denn die Angst muss zunächst deutlich erlebt werden, damit die Wirkung der Habituation auch greifen kann. Es geht also nicht darum sich zu beweisen, dass gar keine Angst auftritt, wenn man doch wieder Fahrstuhl fährt, ins Kaufhaus geht, mit dem Flugzeug fliegt oder vor vielen Menschen eine Rede hält. Die Angst wird und muss zunächst auftreten, und zwar deutlich spürbar. Erst dann kann die körperliche Gewöhnung wirksam werden. Und erst dann kann auch die Gewissheit eintreten, die Angst wirklich überwunden zu haben.

Kognitive Therapiemethoden
Neben dem Vermeidungsverhalten, das in der Expositionstherapie sehr gut behandelt werden kann, sind es in vielen Fällen gedankliche Befürchtungen, die die Angststörung aufrechterhalten. Zwar werden durch die Expositionserfahrungen auch diese Befürchtungen recht gut bearbeitet und verändert, aber man kann durch spezielle Beachtung dieser "Katastrophengedanken" die Behandlung deutlich verbessern. Dies geschieht durch sog. kognitive Behandlungsmethoden.

Der Patient lernt dabei, seine eigenen Befürchtungen, die oft automatisch und so blitzschnell ablaufen, dass er sie gar nicht recht wahrnimmt, besser zu erkennen und gezielt zu verändern. Viele dieser Befürchtungen sind nämlich gar nicht so realistisch, wie sie dem Betroffenen in der Angstsituation erscheinen. Viele Angstpatienten wissen z.B. sehr genau, dass ihre Sorgen übertrieben oder unbegründet sind, dass andere Menschen nicht wirklich schlecht von ihnen denken, dass sie im Bus nicht automatisch an einem Herzinfarkt sterben usw.. In der Angstsituation jedoch haben oft nur noch diese Gedanken Platz und erlauben keinen sinnvollen Gedanken mehr. Die aber lassen sich lernen. Die kognitive Therapie hilft, die eigenen Gedanken besser zu steuern und somit mutiger und rationaler die eigenen Ängste zu bewältigen. In kleinen Schritten können so neue Erfahrungen gemacht werden, die allmählich die Angst vor der Angst verringern und das Selbstbewusstsein stärken.

Die kognitive Therapie ist besonders wirksam, wenn sie mit Expositionsübungen verbunden wird. Auch die kognitive Therapie wird in der Christoph-Dornier-Klinik vor allem in der Einzeltherapie durchgeführt. Der Therapeut analysiert gemeinsam mit dem Patienten seine typischen und persönlichen Angstgedanken und hilft dem Patienten, diese automatischen Gedanken schnell und zuverlässig zu identifizieren.

So können diese Katastrophengedanken in Frage gestellt, verändert und durch rationalere Gedanken ersetzt werden, damit es in schwierigen Situationen nicht automatisch zu einer Panikeskalation kommt.

D	Unterschiede in der Behandlung verschiedener Angststörungen

Da die Ängste sich bei allen Angststörungen in ihrer Symptomatik sehr ähneln, und auch in ihren Ursachen viele Gemeinsamkeiten haben, können die wesentlichen Therapieprinzipien der Angstbehandlung bei allen Angststörungen sehr erfolgreich eingesetzt werden. Allerdings ist die Therapie dabei genau auf die individuelle Angststörung abzustimmen.

	Bei Panik mit Agoraphobie sind das z.B. oft Situationen, in denen der Patient fürchtet, keine Hilfe zu bekommen oder aus denen er nicht fliehen kann. Mit solchen Patienten würden wir dann diese Situationen aufsuchen, z.B. Busfahren, einen Kirchturm besteigen, Fahrstuhl fahren usw. In diesen Situationen würde dann das Flucht- oder Vermeidungsverhalten unterbunden, bis eine wirksame Habituation eintritt.
	Ein ähnliches Vorgehen ist für reine Agoraphobien angezeigt. Auch dabei wird es darum gehen, vor allem das ausgeprägte Vermeidungsverhalten zu reduzieren, um so allmählich wieder mehr Freiheit im Verhalten und im Alltag zu erobern.
	Die Behandlung der einfachen Phobien, wo nur ganz bestimmte Objekte oder Situationen die Angst auslösen, konzentrieren sich die Expositionsübungen eindeutig auf diese speziellen Situationen. Der Verlauf der Behandlung ist ansonsten ähnlich wie bei agoraphobischen Ängsten.
	Bei sozialen Phobien stehen Situationen im Zentrum der Therapie, die die Angst auslösen sich zu blamieren oder als Versager dazustehen. Das könnte die Teilnahme an einer Vorlesung sein, oder Essen gehen in öffentlichen Restaurants, oder selbst einen Vortrag halten usw. Sozial ängstliche Menschen haben oft auch das Problem, dass sie nicht recht wissen, wie sie sich im Kontakt mit anderen Menschen verhalten sollen, wie sie Nein sagen sollen oder Forderungen stellen können. In diesen Fällen wird die Therapie um ein Training in sozialer Kompetenz ergänzt, um im Umgang mit solchen schwierigen zwischenmenschlichen Situationen sicherer zu werden. Für die Besserung der Selbstwahrnehmung und des Selbstbewusstseins hat sich bei sozialen Phobien insbesondere auch die kognitive Therapie bewährt.
	Bei reinen Panikstörungen, wo Vermeidung nicht die zentrale Rolle spielt, steht die kognitive Therapie im Vordergrund der Behandlung. Der Patient lernt vor allem, seine Katastrophengedanken zu verändern und dann, wenn sich eine Panik durch körperliche Symptome ankündigt, mit angemesseneren Gedanken zu reagieren. Dieses Vorgehen muss in den meisten Fällen allerdings durch Expositionsübungen ergänzt werden, damit sich auch hier die Erfahrung einstellen kann, selbst die Ängste überwunden zu haben.
	Auch bei der Generalisierten Angststörung bildet die kognitive Therapie den Schwerpunkt, wobei es dabei weniger um Katastrophengedanken wie bei Panikattacken, sondern mehr um den gedanklichen Umgang mit ständigem Sorgen geht. Belastungen des Alltags, Konflikte und Lebensziele sind Inhalte von Behandlungsmethoden, die sich um die effektive Lösung von Problemen bemühen.

Jede Behandlung ist also auf die Besonderheit der jeweiligen Angststörung abgestimmt. Wenn die Angststörung noch mit weiteren Störungen verknüpft ist, z.B. mit Depressionen oder Essstörungen, wird die spezielle Angstbehandlung um weitere Therapiekomponenten ergänzt. Besonders effektiv wird die Behandlung von Ängsten in der Christoph-Dornier-Klinik dadurch, dass sowohl Expositionsübungen als auch kognitive Therapie im Rahmen einer symptomorientierten Intensivbehandlung durchgeführt werden, d.h. sowohl für die kognitiven Therapien wie auch für die wichtigen Übungen der Expositionstherapien steht jedem Patienten sein eigener Therapeut zur Verfügung. So sind sehr intensive Erfahrungen in der Bewältigung der Ängste möglich, und diese neuen Erfahrungen können ganz auf die persönliche Situation jedes Patienten zugeschnitten werden.

Ein weiterer Vorteil ist dadurch gewährleistet, dass die notwendigen Übungen in realistischen Alltagssituationen durchgeführt werden, also dort, wo die Ängste auch tatsächlich auftreten.

Diese Besonderheiten des Behandlungsrahmens tragen ganz wesentlich dazu bei, dass der Patient lernt, seine Ängste aus eigener Kraft zu überwinden und damit zu seinem eigenen Experten zu werden – eine wesentliche Voraussetzung, um die in der Behandlung erreichten Erfolge auch langfristig zu sichern.

E	Behandlungserfolge

Die Behandlung von Ängsten mit verhaltenstherapeutischer Konfrontationsbehandlung und kognitiver Therapie gilt international als sehr erfolgreich. Der Erfolg dieser Methode ist in zahlreichen Studien und klinischen Erfahrungen nachgewiesen und überprüft. Im Durchschnitt können auf diese Weise 80% der Patienten von ihren Angststörungen geheilt werden, und zwar so erfolgreich, dass die Verbesserungen bei diesen 80% auch nach mehreren Jahren noch stabil sind.

Die Erfolgsquote ist relativ unabhängig von Dauer und Art der Angststörung. Allerdings spielt es eine erhebliche Rolle, wie intensiv die Therapie gestaltet wird, d.h. wie massiv die Expositionsübungen durchgeführt werden und wie konsequent das bisherige Vermeidungsverhalten des Patienten verhindert werden kann. Zweitens ist es wichtig, den Patienten sorgfältig auf die Behandlung vorzubereiten: eine Konfrontationstherapie lässt sich nicht einfach "verordnen", sondern sollte gemeinsam mit dem Patienten geplant werden, damit der Patient sich von Beginn an als Experte in der Überwindung der Angst erleben kann. Zum dritten sollten die Expositionsübungen möglichst genau auf die persönlichen Schwierigkeiten und Möglichkeiten des einzelnen Patienten abgestimmt sein; dies erfordert ein genaues Verständnis der individuellen Hintergründe, die für die Angststörung im Einzelfall verantwortlich sind. Viertens sollte die Behandlung möglichst alltagsnah und wirklichkeitsgetreu durchgeführt werden, also dort, wo die Angst tatsächlich auftritt.

In der Christoph-Dornier-Klinik bemühen wir uns, diese Aspekte in der Gestaltung unserer Behandlungen besonders zu berücksichtigen. Denn wir möchten über die 80% erfolgreichen Behandlungen hinaus auch die 20% der Patienten erreichen, die unter üblichen Bedingungen bisher nicht von der kognitiven Verhaltenstherapie profitieren konnten. Wir haben die Angstbehandlung in der Christoph-Dornier-Klinik deshalb so gestaltet, dass die Intensität der Therapien, ihre sorgfältige Vorbereitung und persönliche Ausrichtung, sowie die Alltagsnähe der Behandlungen besonders berücksichtigt werden können.

Die Wirksamkeit der Methoden, die in der Christoph-Dornier-Klinik angewendet werden, wird laufend überprüft. Dazu werden unter anderem Patientenbefragungen 6 Wochen, 1 Jahr und 5 Jahre nach Abschluss der Therapie eingesetzt. Dennoch wollen wir uns nicht nur auf eigene Maßnahmen zur Qualitätssicherung verlassen und beziehen deshalb neue Ergebnisse der internationalen Psychotherapieforschung in die Planung und Umsetzung der verschiedenen Therapiebausteine ein. Diese Orientierung an wissenschaftlicher Forschung und deren konsequente Umsetzung , aber auch die kontinuierliche Weiterbildung und engmaschige Supervision der Therapeuten, macht die lang anhaltenden Therapieerfolge möglich. So berichten 1 Jahr nach Abschluss der Intensivtherapie 88,4% aller behandelten Angstpatienten über anhaltenden Therapieerfolg im Sinne einer deutlichen Besserung. 5 Jahre nach Therapieende fühlen sich immer noch 86,7% der Patienten deutlich gebessert.

Genauere Untersuchungen haben gezeigt, dass folgende Maßnahmen wesentlich zu diesen Erfolgen beitragen: Erstens die sorgfältige Vorbereitung der Patienten, wodurch vor allem die Motivation erhöht wird, sich auch mit schwierigen Situationen zu konfrontieren. Zweitens die konsequente Unterbindung von Vermeidungsverhalten, wodurch Erfolgserlebisse in vielen der vorherigen Angstsituationen möglich werden. Drittens die persönliche Ausrichtung der Behandlungen auf die individuellen Probleme und Ziele der Patienten. Viertens die Alltagsnähe der Therapien, die zwar für die Patienten oft belastend erlebt wird, aber eben auch hilfreich in der Bewältigung realistischer Ängste ist. Und fünftens die Betonung der Eigenständigkeit der Patienten in der Überwindung ihrer Ängste.